Tendon yaralanmaları: Tendon lezyonları konusundaki literatür incelendiğinde büyük kısmının fleksör tendon lezyonlarına ayrıldığı görülür. Özellikle tendon kılıfı içindeki fleksör tendon kesilerinde fonksiyonun tekrar kazanılması, el cerrahisinin önemli bir sorunu olmuştur. Onarım, el cerrahisi konusunda eğitim görmüş cerrahlar tarafından ameliyathane koşullarında yapılmalıdır.Aksi taktirde debridman ve derinin kapatılması en uygun yaklaşımdır. İnfeksiyon varlığında yara açık bırakılmalıdır.
Fleksör tendon yaralanmaları: Tanımlama kolaylığı ve tedavi açısından beş değişik zonda incelenir:
Zon 1-Fleksör digitorum profundus ve siiperfisyalis tendon insersiyonlarının arasında kalan bölge.
Zon 2-(No man’s land) Fleksör digitorum siiperfisyalis tendon insersiyonu ile metakarpofalangeal eklem (Al-Birinci annüler puley) arası.
Zon 3-Lumbrikal kasların yer aldığı Al ile distal volar karpal ligament arası.
Zon 4-Karpal tünel alanı.
Zon 5-Karpal tünelin proksimalinde yer alan önkol bölümü.
Kleinert ve Verdan zamanlama yönünden tendon onarımlarını üç gruba ayırmışlardır. Tendon onarımı, primer onarım (ilk 24 saat içinde) ve gecikmiş primer onarım (1-14. gün arası) veya sekonder onarım (14. günden sonra) şeklinde yapılır. Primer onarım bütün tendon kesilerinde öncelikle seçilen tedavi yöntemidir. Temiz olmayan ya da geniş doku kaybı ile birlikte olan kiriş yaralanmalarında onarım 3-4 hafta geciktirilir. Kiriş onarımında atravmatik yöntemler uygulanır. Kesik uçlar çok düzgün bir biçimde birleştirilir. Düğümü tendon içinde bırakan Kessler dikişi bugün en çok kullanılan tendon dikişidir. Tendon cerrahisinde kullanılacak dikiş materyalinde aranan özellikler şunlardır: En az doku reaksiyonu yapması, kopmaya karşı yüksek dirence sahip olması, aralık oluşmaması için esnekliğinin az olması. Fleksör kirişlerin onarımı ekstensör kirişlerden daha zor ve sonuçları da daha az başarılıdır. Fleksör tendon onarımından sonra dinamik atelleme (aktif ekstansiyon, pasif fleksiyon) en iyi sonuçların alınmasını sağlar. Tesbit süresi üç haftadır. Dikiş hattını zorlamayan erken hareket, tendon cerrahisinde çok önemli bir ilkedir.
Ekstensör tendon yaralanmaları: Parmak ekstansiyonu kompleks bir hareket olup parmak fleksiyonundan daha karışık bir mekanizmaya sahiptir. Bu mekanizma radyal sinirle innerve olan ekstrinsik ekstensör kas sistemi ile ulnar ve median sinirlerle innerve olan intrinsik kas sistemlerinden oluşur.
Ekstensör tendon yaralanmaları beş anatomik düzeyde incelenir:
– Önkol ve el bileği düzeyi
– El dorsali
– Metakarpofalangeal (MP) eklem düzeyi: Bu seviyedeki yaralanmalarda eklem de hasar görebilir. Bu durumda tendon onarımından önce eklemin kapatılması gerekir.
– Metakarp boynundan PIP ekleme kadar (Boutonniere deformitesi): Ekstensör tendonun santral slip’inin PIP eklemi düzeyinde kopması ve bu arada lateral bantların volar yöne yer değiştirmesi sonucu oluşur. Neticede PIP eklemde ekstansiyon kaybı ve distal eklemde kompensatuar hiperekstansiyon görülür. Bu tip lezyon kapalı künt bir travmaya bağlı da oluşabilir.
– Ekstensör tendonun distal falanksdaki sonlanma yerinden santral slip’in yapıştığı orta falanks proksimal bölgesine kadar. Çekiç parmak (Mallet finger, Drop finger): Ekstensör tendonun distal falanksta insersiyon yerinde veya yakınında kopması sonucu oluşur. Açık veya kapalı yaralanma şeklinde gelişebilir. Her bölgede primer onarım yapılabilir. Tesbit süresi fleksörlerden daha uzundur. 4-6 hafta gereklidir. “Boutonniere” ve “Mallet finger” deformitelerinde uygun vakada konservatif atelleme ile yetinilebilir.
Sinir yaralanmaları: Periferik sinir yaralanmaları birçok sebepten olur. Başlıcaları metabolik (kollajen hastalığı), tümöral, toksik (içten ve dıştan), fiziksel (ısı, elektrik), iltihabi (nevrit, lepra), kimyasal veya travmatik nedenlerle olur. El fonksiyon ve duyusundan muskülokütan, radyal, ulnar ve median sinir sorumludur. Bu sinirler pleksus brakialiste C5-T1 sinir köklerinden çıkarak kaslara, eklemlere, kemiklere, damarlara ve deriye yayılırlar. Muskülokütan ve radyal sinir birlikte önkol supinasyonunu sağlar. Radyal sinir el bileği stabilizasyonunu ve parmakların ekstansiyonunu yaptıran ekstensör kasların motor siniridir. El dorsumunun ve ilk 3,5 parmağın dorsalinin duyusunu verir. Radyal sinirin tam keşişinde”düşük el” oluşur. Ulnar sinir hipotenar, interossöz, iki ulnar lumbrikal, adduktor pollisis, iki ulnar fleksör digitorum profundus kaslarının ve fleksör digitoaım profundus kaslarının ve fleksör pollisis brevis’in derin başının motor siniridir. Duyu alanı ulnar 1,5- parmağın volar ve dorsal bölgesidir. Tam kesisi halinde hipotenar kaslarda atrofi olur, parmaklar abdüksiyon ve adduksiyon yapamaz. 4. ve 5. parmaklarda “pençe eli” deformitesi (Claw hand) görülür ve ilgili alanda duyu kusuru vardır. Median sinirin innerve ettiği kaslar, diğer yüzeyel ve derin fleksörler, iki radyal lumbrikal, abduktor pollisis brevis, opponens pollisis ve fleksör pollisis brevis’in yüzeyel başıdır. Duyu alanı ilk 3, 5 pamağın volar yüzeyidir. Median sinirin tam kesisi halinde bilek ve ilk üç parmak fleksiyonunda zayıflık oluşur, tenar kaslar atrofiye olur, baş parmak oppozisyon ve palmar abdüksiyon yapamaz; tarif edilen alanda duyu kusuru ve sempatik liflerin hasarından dolayı kozalji gelişir. Periferik sinirler 2 tip dokudan oluşur. Bunların bir kısmı akson denilen ve uyarıyı taşıyan kısım, diğeri uyarıyı taşımıyan çevresel yapıdır. Uyarıyı taşıyan sinir lifleri, aksonlar, miyelinli ve miyelinsiz olurlar ve motor veya duyu iletisini sağlarlar. Sinir keşişini takiben distal tarafta Wallerian dejenerasyon gelişir. Akson ve miyelin fiziksel parçalanmaya uğrar. Sinir onarılmadığı taktirde motor-son plak 15 ayda, duyu reseptörleri 18 ayda dejenere olurlar. Proksimal sinir segmentinde ilk 2-3 ay içinde metabolizma ve protein sentezi artışı dikkati çeker. Sinir liflerinin cerrahi tedavisi, koşullar uygun ise, yaralanma günü primer olarak yapılabilir. Sinir onarımında gecikme ilk üç ayda önemli bir kayba neden olmaz. Bu süre içinde yapılan geç onarımlarda da primer onarımlara yakın sonuçlar alınabilir. Altı aydan sonra yapılan onarımlarda başarı oranı düşüktür. Hastanın yaşının büyük olması, lezyonun çok proksimalde oluşu, arada defekt veya fibröz nedbe dokusu bulunması, sinirle birlikte kas, damar yaralanması veya kırık mevcudiyeti, kaba cerrahi teknik uygulanması prognozu olumsuz yönde etkiler. Sinir kesilerinde, sinir uçları biiyütücü gözlük ya da mikroskopla incelenir. 8/0, 10/0 atravmatik dikiş materyali ile fasikül grupları birleştirilir. Bu arada kesik sinir uçları arasında gerginlik olmaması esastır. Gerginlik mevcudiyetinde araya sinir grefti konur (Sural sinir). 18-24 aylık gecikme halinde motor fonksiyon sağlanamaz. Bu durumda tendon transferi yapılır ve koruyucu sensibiliteyi sağlamak amacıyla sinir onarılır. Çocuklarda ise 18 ay geçmesine rağmen motor güç tekrar kazanılabilir.
El kırıkları: El ve ayağın tübüler kemikleri iskelet sisteminin en sık kırılan kemikleridir. Metakarp ve falankslar elin en sık yaralanın kemikleridir. El kırıklarının çoğu multipl yumuşak doku yaralanmaları veya parsiyel amputasyonlarla beraber görülür. Falankslarda kırık genellikle direkt zorlamalarla olur. Bu kuvvetin kemiklerde oluşturduğu kırıklar kadar tırnak, deri, tendon, digital sinir ve diğer yumuşak dokularda yol açtığı zararlar da önemlidir. Bunlar dikkatle tedavi edilmelidir. En çok proksimal ve orta falanksların proksimal 1/3’lerinde enlemesine kırık görülür. Çünkü her iki bölgeye yapışan fleksör tendonlar kemikleri çekip kopararak kırığa neden olurlar. El kırıklarında tedavinin genel kuralları vardır. Bunların başında yumuşak doku onarımından önce iskelet stabilizasyonunun yapılması gelir. İkinci olarak, el fonksiyonel pozisyonda atellenir. Üçüncü ve en önemli olarak, kırık sonrası küçük eklem hareketlerinin yeterli olabilmesi için aktif erken harekete başlanır. Büyük el yaralanmalarında radyolojik inceleme şarttır. Çocuklarda epifizyal yaralanma olup olmadığını görebilmek için el ya da parmak filmlerinin bilateral olarak çekilmesi gerekir. Genellikle anteroposterior, lateral ve 45 derece oblik görüntüler yeterli olur. Kapalı ve düzgün kırıklarda konservatif davranılır, alçı veya atel uygulanır. Tesbit için 3-4 hafta yeterlidir. Dislokasyonun söz konusu olduğu bütün eklem fraktürlerinde cerrahi tedavi tercih edilir. Cerrahi yoldan fraktür tedavisi ayrıca multipl fraktürlerde ve açık kırıklarda gereklidir. Osteosentez için “Kirschner” teli, küçük vidalar veya metal plaklar kullanılır. Falanks kırığı komplikasyonlari; infeksiyon, eklem sertliği, deformite (malunion), psödoartroz, tendon yapışıklığıdır.